陈晓荣:国家医改与互联网医疗——两种重塑力量的互动

行业人物 | 2016-12-06 10:41:00

 

 12月3日,在“2016年中国社会科学论坛——经济社会转型中的公共治理”论坛上,名医主刀副总裁陈晓荣发表了题为“国家医改与互联网医疗——两种重塑力量的互动”的演讲,梳理了这几年医改和互联网医疗发展的过程。

  陈晓荣指出老龄化避免不了,能避免的只有慢性病重症化。这意味着我们需要大幅度提高健康管理,让这些已经进入慢性病状态的50后和60后少吃多动。他认为,如今社会老龄化加速,需要服务的人多,能够提供服务的人少,只能靠智能硬件去实现。而大数据加上智能硬件就是互联网医疗。因此,陈晓荣觉得互联网医疗可能是解决“看病难、看病贵”的一个终极方案。

  我曾在青岛市财政局社会保障处工作,2009年开始了这一轮医改,在那期间我既参与了医疗资金的管理,按照当时的分工也参与了医保服务管理,正好对于筹资方和服务供给方两边的改革都参与了,也算是见证了这一轮医改,还有卫生部门的决策过程。在这一轮医改过程中,我在2016年初借调到财政部,参与了国家医改的工作,主要做了一件事情——健康2030起草工作,这些都在体制内。

  我是一名互联网爱好者,拥有一个互联网医疗的公众号,然后跟一些志愿者做了一些互联网医疗的公益活动,在里面模拟体验互联网医疗创业的过程。三个月前,我正式下海,加入了一家上海互联网医疗公司。

  这种体制内和体制外的经历,让我觉得当医疗的态势就像一个牢固的垄断体制做成的大坝,水坝内有巨大的医疗资源,但没有办法释放到市场中去。水坝下面却非常干旱,公众苦于看病的不便和昂贵。掌握医疗资源的人是院长和名医,把优质的医疗资源用抽水机抽出来,搬到体制外,有可能变成人情和外快。水坝的设计和管理者,做了另外一件事情,就是医改,他们希望能够打开下面羞涩的闸门,把水有序地放出来。还有一些体制外的创业者,希望把这个水坝炸开,互联网医疗只是这几股创业者中的一股。这主要有四股力量,医生集团、民生医院、商业保险、民营医院。

  本轮医改起始于2009年四梁八柱(“新医改”俗称“一个目标,四梁八柱”)的这个文件,其实是两个文件,一个是国务院的医改三年方案和中共中央的医改意见,到今年又出台了一个健康2030的文件。这一轮医改的三个主要文件,一个是国务院的,两个是中央的文件。2009年的三年方案是管2009-2011年,2009年中央医改意见是管到2020年,健康中国2030是管到2030年,这个事情还在进行当中。

  本轮医改之前,出现了过度的市场化,这毋庸置疑。当时在一些不应该市场化的领域,也出现了市场化,比如说公共卫生和基层卫生机构。比如公共卫生,疾控机构是差额补充,工资奖金困难,人员流失,这个恶果在2003年的非典中集中体现了出来。

  医疗服务在2000年左右掀起了一轮私有化浪潮,最著名的案例是宿迁医改,属地内所有的公立医院都卖光了,一个不留。在这一轮医改发生之前,还发生了一件大事,就是医保框架逐渐成型。1998年在全国推行了职工医保,2003年开始新农合试点,2007年开始居民医保的试点。

  2009年之前,大量的互联网医疗还在萌芽,互联网医疗信息提供主要向分类网站来提供健康保健信息。2006年第一个互联网医疗的企业成立,就是好大夫在线,这个企业的成立是真正互联网医疗企业出现的标志。

  同一年,有一个个人网站叫丁香园,当时在2000年就建立了,2006年才作为一家公司开始运营,以前只是个人建立的一个网站。2009年新医改上路的时候,直到文件发布的前几个月,或是前几周,高层还处于怎么走的激烈争论当中,争论的核心是补供方和补需方。大体上补供方接近于英国的NHS模式,补需方接近德国的社会保险模式。

  4月份这个文件(《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》)给我们留下两大缺憾。第一,因为在底层设计上争论这个文件是一个供需结果的文件,基本上两种补助还是对等的,但在政策效果上会有抵销。第二,关键模糊,在补偿机制上是供需皆补。各级医院内部管理结构上,包括法人治理,编制,补偿机制和物价,这些方面非常重要,但这些方面从中央到地方的部门全部没有达成共识。这个文件在没有达成共识,没有破局的情况下发布上路了。

  之后,互联网医疗、互联网保健信息出现了乱象,出台了互联网保健信息管理办法,这只是一个规章。从事互联网保健服务的资质要有审批,审批的条件就是医疗卫生机构从事预防保健服务的企事业单位或者其他的社会组织才能有这样的资质,实质上是收紧了审批资格。收得过紧,很多人做的时候也不按照规章来,执法不严。这是个从严的方案,但并没有落地。

  配合四梁八柱,这一年掀起了一轮医疗信息化投资的浪潮,主要代表企业有用友和东软,他们高调进入医疗信息化的服务市场,这一波投资应该说是主要是以上市公司为主。2010年的时候,方案刚好发布的第二年,就已经进入了中盘阶段,首先是我们看到四基一公各项任务逐渐落实,四基指的是三年医改中间的基本医疗保障制度、基本药物、基层卫生机构和基本公共卫生这四项制度,一公是公立改革试点。四基相对而言目标非常明确,就是扩面提标,所以这个任务落实得比较快。基本药物制度在这个过程中受到了阻碍,主要是基层医药机构补供方和补需方发生了巨大的争论,最后的结果是供方思路胜出了。

  这一年还出台了一个文件,就是社会办医的文件。这是市场派强力的反击,通过放开市场管制,利用市场化力量的冲击来改变整个体制,事实上这个文件只到了省一级,没有落实到地市,大多数的政策被闲置,也没有落实。

  互联网医疗在这个时候挂号网的前身开始切入健康教育,好大夫开始提供转诊服务,丁香园利用药企付费,开始第一个在互联网医疗中实现了盈利。2011年的时候,需方的思路比较明确,就是扩面提标,需方交卷基本上到位了。值得一提的是,随着新农合全国范围实现全覆盖,在中国历史上第一次实现了一张覆盖全民的医疗保障网,这是一件标志性的事件。这一年还出台了一个小文件,就是单病种收费。还有公立医院改革试点到最后一年才开始开局,这个问题仍然是一个供需皆补,关键环节仍然模糊。

  医疗人才短缺,改革到基层以后,发现没有人在干活,基层的服务是萎缩的,所以这个板子就压在了医生上,开始大量培养全科医生。这也是微博开始兴起的一年,很多时候医生开始在微博上提供服务,春雨医生在这一年成立。移动互联网兴起,大部分人用上了iPhone,大部分人运用手机的软件来做很多的事情。春雨医生成立的时候,一开始就是一个移动端的形态,丁香园这一年也推出了移动端的产品,叫用药助手,很受欢迎。

  2012年是医改进入常态化的一年,对医改而言是一个小年,医改决策层在等待权力交接结束,没有大的政策出台。三年医改过程中,主要是各种总结和规划,医改是一个常态化的开始,在这一年出台了医改的第二个制度,很多人因病致贫,所以出台了一个大病保险,成为医保险中险,重点对大额医疗支出进行保障。

  之后,县级公立医院改革全面实施,在取消补偿机制方面,一方面取消了药品加成,一方面增加了财政补助和物价,增加财政补助是供方补助,增加物价是需方补助。丁香园和春雨医生在这一年获得了融资,进入了快速发展阶段。随后有了创业高潮,大量的企业在这一年开始创立。

  两会以后,国家卫计委成立,国家医改办从国家发改委划分到国家卫计委,之前是分管发改委的副总理来分管医改,现在是一般副总理来分管医改,标志着整个医改在政府议事日程中的重要性降低了。

  2014年有了很大政策调整压力,2015年体现了出来。到这一年为止医改投入已经超过了四万亿,在制度中间造成了各种浪费,这让决策层和最高层压力很大。

  这一年互联网的融资,上一年的创业潮之后,又是一轮融资高潮,2015年基本上是融资井喷,可能是互联网医疗融资最高的一个年份。2015年还有BAT中间的一个玩家高调入主,阿里的入主是直接的,买壳成立了阿里健康,直接进入了互联网医疗行业。在2015年还有可穿戴设备,就是硬件智能成为了一个行业的热点,围绕着智能硬件的投资非常多。

  2015年,因为上一年舆论的压力,做了很多的政策调整,首先是出台了多点执业文件,多点执业文件就是市场派对于整个医改的第二次反击。第一次反击想把医院办医权释放出来,形成对体制的冲击,由于人员的束缚,仅仅靠资本的堆积很难堆积出好医院来,还是需要有人,这就要有多点执业的办法,把人释放出来。这个文件的出台各方面评价非常高。

  这一年还出台了一个重要的文件,就是分级诊疗文件,出台的时候变成了国务院级别的文件,表明整个医改过程中从底层往上改,改到公立医院这个层次,又绕过来了,又开始重新注重基层卫生机构。

  这一年由于医疗费用失速增长,还专门出台了一个控制医疗费用的文件,目标是要控制三个东西,城市医疗费用的总额,文件费用和住院人均费用,这三个费用都是控增速,并不是控绝对量。同时文件中的手段主要有医保支付改革,还有分级诊疗,在其他的文件都有,这个文件基本上是没有牙齿的文件。

  在年初的时候,百度和莆田系高调分手。百度相当于是互联网界的标杆企业,莆田系是民营医院的标杆体系,他们这种高调分手,宣告了一种商业模式的破产,在其他的电商模式都可以用流量变现,互联网帮你获客,线下去卖东西。但是在互联网医疗领域,流量变现的模式会引发很大的道德风险,互联网医疗企业必须只有深入切入服务,直接提供服务,才能有更好的出路。

  十月份的时候,标杆企业春雨医生遭遇了倒闭风潮,有一篇旧文突然被掏出来,这应该是整个舆论在测试互联网医疗的信心,说明前两轮投资热潮一直打不通的模式,资本和舆论都在置疑互联网医疗能不能走得通?这一年几个标杆企业,丁香园、春雨医生都在推线下诊所,相当于在讲新的故事给投资人听,线下诊所模式有的是自建,有的是合营,有的是挂牌,但是都是一个目的,希望获得线下的流量入口,驱动线上的生意模式。另外一个模式是互联网医疗和很多商业健康保险公司合作,明显是在抱团取暖,希望互相保留、互相变现,也是雷声大,雨点小。

  2016年出台了家庭医生文件,分级诊疗出完了以后,接着出家庭医生的文件,重视完了基层机构以后,发现基层机构中间的人是非常重要的,然后就做家庭医生这个文件。在这一年还有一个三明医改做了全面的推广,本身是地方财力的倒逼,使得这个地方改革共识比较凝聚,又出现的一个强势领导人,实质性把医院要解决五六个问题,一揽子解决了,所以取得了不错的成效,但是没有一个地方完全复制了三明模式。

  10月份,《健康中国2030》这个文件出台,显示了这届政府还是希望规划一个中长期的蓝图,有两大挑战,一个人口老龄化,一个是慢病重症化,让整个医疗服务体系要可负担,要能够不破产,能不能落实行动,能不能真正破这个题,我们拭目以待。

  在2015年底的时候,乌镇互联网医院就开业了,2016年的时候有很多互联网医疗企业开设互联网医院,模仿乌镇互联网医院的模式。互联网医疗已经开始越过城墙,直接进入核心,开始进行服务。

  就医改和互联网医疗的路线图而言,医改的重点是从2010年底层医疗卫生机构,逐步往上改革的。2015年又掉头回来,是因为改的过程中,每一层还没有打透,没有实质性的解决问题,就开始急于向上延伸。延伸到城市公立医院以后,发现实际上效果不明显,然后再掉头向下,回头做分级诊疗,又重新搞家庭医生,就是这样的一个循环。

  互联网医疗是从最顶端开始,医疗点评是好大夫在线开始的,然后是挂号业务,10年之后是慢性病管理,这个环节并没有打破,又转到了家庭医生。我们发现两边出现了两个结合点,第一个结合点是分级诊疗。两边都需要分级诊疗,无论是互联网医疗,还是医改,才能真正解决看病难,看病贵的痛点。第二个结合点是多点执业,只有把人事放出来,两边才能真正把这盘棋走活。

  到了2030年中国是一个什么样的态势呢?第一种结局,假如说所有的努力都失败了,老龄化的加速和慢病重症化,使得整个医疗费用高到不堪重负,账户破产,这一定会使我们掉入经济收入的陷阱,会引起经济增长停滞。如果是这种结局,我们需要做一些什么呢?

  老龄化是避免不了的,能避免的只有慢性病重症化,这意味着大幅度提高健康管理,让这些已经进入慢性病状态的50后和60后,让他们少吃多动。要避免这个事情,事实上就需要配合智能硬件,因为老龄化加速的前提下,我们没有那么多的人来做事,需要服务的人多,能够提供的人少,在国民经济结构中没有那么多的人进入健康行业,只能靠智能硬件。同时还需要医保有一个弹性费率,对于好的健康习惯有奖励,对不好的健康习惯有惩罚。这个弹性费率要靠大数据来实现,大数据加上智能硬件就是互联网医疗。如果想避免上面的事情发生,我们就要看清楚什么是常量,什么是变量,能改变的那些东西需要我们做什么。做了哪些,最后就导向什么。

  互联网医疗其实并不是一个要素的改变,要改变的是要素的结合,相当于是经济学上的全要素。每个要素的增长和释放会提高经济增长,会提高整个体制的效率,但是全要素增长提高的效率是倍增的效果,中间固然是一个合作关系。我个人觉得要打开看病难,看病贵这个钥匙,互联网医疗可能是一个终极的解决方案。

 

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