打开“黑箱”,重构现代中医诊疗体系
“没有哪一本古代医书能够告诉现代中医,该怎么去调治患者微观指标的改变。几千年来,中医诊疗系统一直是个‘黑箱’,人们只关注患者进入这个‘箱子’前后的状态变化,却不太关注‘箱子’里究竟发生了哪些具体的反应。”在2月17—18日举行的第738次香山科学会议上,中国科学院院士仝小林指出,传统中医强于“态”而疏于“靶”的现状亟待改变。
仝小林说,传统中医讲究“调态”,即通过恢复人体内稳态,改善症状和体征,达到治疗疾病的目的。但随着现代医学对疾病认识逐渐微观化,医学界不再单纯以症状和体征的改善作为疗效的标准。很多患者在疾病早期,仅表现为理化指标的异常,却没有相应的症状和体征,这让中医常常陷入无证可辨、无证可参的境地。
传统中医诊疗体系存在“三强三弱”
(相关资料图)
仝小林认为,中医治病讲究天人相应的整体观,擅长“调态”,这方面的优势决定了它在治疗复杂病因疾病、不明病因疾病、新发突发传染病时,往往有整体扭转、先发制人的优势。比如,中医药在治疗新冠感染中的运用就是很好的证明。
但传统中医诊疗体系也存在不足。首先是“刻”强而“轴”弱。传统中医的“调态”更多关注的是疾病的刻下症,即就诊时的“四诊”表现,缺乏对疾病全过程的把握。这是因为受历史条件的限制,古代中医多为个体行医,进而缺乏对疾病全周期时间轴的系统观察。
其次是“态”强而“靶”弱。“态”即中医“调态”理念,“靶”则分为“病靶”“症靶”和“标靶”。
“病靶”指直接针对疾病本身的治疗,“只要真正找到了疾病的‘病靶’,中医应用中药也无需辨证论治。比如说用青蒿素治疗疟疾、三氧化二砷治疗白血病,都是针对‘病靶’来进行的。‘病靶’就是疾病的根,找到根就能从本质上解决疾病。但无论是中医还是西医,找到疾病的‘病靶’目前都是一个难题。”仝小林说。
“症靶”指针对症状或体征的治疗,中医传统文献、现代名老中医经验,都有许多值得借鉴的内容;“标靶”则指针对现代医学理化指标的治疗,这是当代中医的短板。比如什么药能降转氨酶,什么药能降肌酐,什么药能降压、降糖、降尿酸等,古人没有研究条件,古代医书也没有相应记载。因而“标靶”是当代中医必须直面的问题。
再次是“个”强而“群”弱。中医讲究辨证论治、一人一方的个体化治疗,缺乏对群体化治疗措施的研究,对现代疾病特别是老慢病的共性规律的把握明显不足。近现代的专病分科,才使中医具备了研究群体化治疗的条件。
重构诊疗体系是中西医融合发展的必由之路
“中医辨证论治的个体化治疗,体现了因人而异的特点,这是中医的优势所在;但不同医生对于‘证’的认识,往往是基于个人经验所作出的理解和判断,因而具有差异性和模糊性,导致中医的疗效不太稳定,诊疗经验也不易传承。”不过在仝小林看来,“他山之石,可以攻玉”。
“在现代医学科技背景下,西医的发展给中医带来了很多启示。西医对疾病的精确诊断、精准治疗,以及疗效的可重复性等诸多优势都值得中医借鉴。因此,中医要在系统总结传统辨证论治模式的基础上,借助现代医学的优势,重新梳理临床诊疗策略,构建一种既根植于传统中医,同时又可以弥补其短板的新型中医诊疗体系。”仝小林说,“这是中西医融合发展的必由之路,也是中医临床发展的迫切需求。要说明白、讲清楚中医药的疗效,就应当打开中医的‘黑箱’,重新构建中医诊疗体系。”
仝小林认为,当前医学发展存在着一种大趋势,就是现代医学正从微观走向宏观,比如系统生物学和整合医学的兴起;而中医也在从宏观走向微观,比如症候本质研究、病证结合研究、宏观与微观结合研究、“态靶辨治”研究等的兴起。
“在调治理化指标等方面,中医注重‘打靶’;而在诊疗老年病、慢性病、新发传染病等方面,西医注重‘调态’。这样的趋势表明,中西医正在相向而行。”仝小林说。
“态靶辨治”搭建中西医融合的桥梁
随着疾病谱的改变和医学科技的进步,近年来,中西医结合领域出现了“病证结合”和“宏观辨证与微观辨证结合”的思维模式,但如何有机融合西医的“病”和中医的“证”,如何处理中医的“宏观”和西医的“微观”,成为业界亟待突破的难题。
仝小林告诉记者,以“态靶辨治”为核心的中西医融合医学创新体系做出了积极探索。以高血压病为例,中医辨证为肝火炽盛的一类高血压患者,会出现脸红、手红、眼红、便干、口干等症状。治疗时,泻肝火即为“调态”,降血压则为“打靶”。现代中药药理研究发现,清热泻火类中药黄芩、夏枯草、钩藤等,既可以降压,又可以泻肝火,因此,就可以利用它们对该类患者施行“态靶”相结合的辨证治疗。
仝小林表示,“态靶辨治”是对中医诊疗体系的一次全面创新,既保留了传统中医的“调态”理论,又充分融合了现代医学对疾病的系统认知和精准治疗策略。其创新之处体现在3个方面。
一是诊断创新。该体系提倡以“核心病机—分类分期分证”为框架的“病证结合”模式,结合现代医学对疾病的诊断和认知,从中医视角重新审视疾病发生、发展及转归的完整过程,从而为关注刻下的辨证论治引入了动态时间的属性。
二是用药创新。该体系提出了基于宏观态与微观靶相结合的“态靶结合”用药模式,将现代中药药理研究成果回归于临床,使得中医在降糖、降压、调脂、降尿酸、降尿蛋白、降肌酐、降转氨酶等一系列指标上取得了突破。
三是剂量创新。通过构建方药量效理论框架,明确临床方药应用中的剂量疗效关系,为中药合理用量提供了科学依据。
“‘态靶辨治’体系覆盖中医的诊断、用药、剂量3个核心环节,融合了病证结合、宏观与微观结合、中药量效关系研究等思路,让中西医的特色优势得以互补,为中西医融合创新发展开辟了新道路。”仝小林说。
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