“隔离险”理赔纠纷层出不穷 创新保险的未来在哪里？

“隔离不用愁，在家躺着数钱”“隔离1天领200元，一杯奶茶钱保一年”……近两年，受疫情反复及其带来的不确定性影响，不少保险公司顺势推出“隔离险”，但不少投保者反馈隔离险“理赔难”，理赔纠纷层出不穷。为何用户因疫情被隔离却无法获赔?本期思与辨就该话题进行讨论。

■ 主持人：王 玥

■ 嘉 宾：张钦昱(中国政法大学教授、经济法研究所所长)

臧建文(上海财经大学博士后、河北金融学院讲师)

张继生(盈科律所高级合伙人律师)

造成隔离险理赔难的主要原因是保险公司在产品不成熟情况下的过度营销宣传

主持人：隔离险理赔难的主要原因是什么?

张钦昱：隔离险理赔难分为客观(大环境)与主观(保险公司)两个原因：

第一，大环境的客观原因。隔离险的走红始于2021年下半年，彼时隔离情况发生频率不高。保险公司正是经过前期计算，设想隔离险能够在偿付隔离险的理赔人后仍能实现盈利，才推出该险种。但随着奥密克戎成为新冠的主要变种，防范难度增大，致使人们隔离概率上升，被隔离人员范围扩大。保险公司面临较大的赔付压力。设立较高的理赔门槛，是其不愿承担经营亏损的应激反应。

第二，保险公司的主观能力。作为创新产品，隔离险缺乏前期的大数据基础，也未能考虑后续发生的新情况。保险公司在前期条款设计、产品运营等方面不够谨慎。比如，一些隔离险按照当地高、中、低风险作为是否理赔的前提，但在一些地区，人们是否隔离却是以“封控区、管控区、防范区”来划分等级，这些是隔离险在推出时始料未及的。

张继生：造成隔离险理赔难的主要原因是保险公司在产品不成熟情况下，过度营销宣传，对于理赔规则不清晰，片面宣传隔离即获赔。

臧建文：在此类隔离险理赔的前置条件中，顾名思义，首先要判断被保险人是否正在或曾经处于隔离状态。但是，此类保险产品的消费者(投保人与被保险人)与提供者(保险公司即保险人)，对于“隔离”及其衍生概念如“居家隔离”“集中隔离”等认定标准有所不同，导致隔离险的理赔难问题较为突出。如投保人往往认为，隔离险，只要是受疫情影响，被保险人按照当地防控部门要求处于隔离(包括居家隔离)状态，即视为符合隔离险的理赔条件并能够领取到相应的保险补偿金。然而，保险公司所认定的“隔离”，是被保险人因与新冠确诊患者密接或处于中高风险地区而被集中隔离，且能够出具当地疫情防控部门证明，才能够获得隔离险的相应补偿金。基于此，在保险公司看来，居家隔离或集中医学观察，抑或因无症状感染者不属于新冠确诊患者而无法提供相应诊断证明或隔离证明，乃至集中隔离期间所发生的非自费部分，便不属于此类隔离险的补偿范围。因此，造成此类保险产品相关方在出险理赔条件的理解上出现严重分歧，“理赔难”问题的频发，也就不足为奇了。

《通知》从法律上明确了隔离险难理赔的主要责任在于保险公司

主持人：今年2月，针对“隔离险”存在不实宣传、理赔困难等问题，银保监会财险部下发《关于规范“隔离”津贴保险业务经营有关问题的紧急通知》，对“隔离”津贴保险业务进行规范，您如何解读?

张继生：《通知》明确指出了保险公司的职责，要求保险公司不得通过欺骗、隐瞒或者诱导等方式，对保险产品的保障责任等重要情况做出容易引人误解的宣传或者说明，不得以博取消费者眼球为目的，进行片面宣传和恶意渲染炒作。《通知》从法律上明确了隔离险难理赔的主要责任在于保险公司，并且对保险公司开展隔离险业务进行了规范。

臧建文：一段时间以来，隔离险供求市场发展并不健全：不同保险人理赔业务相对混乱，投保人合理诉求无法得到积极回应，保险利益相关方争议分歧相对较大。针对此，作为保险行业监管部门——银保监会给予及时有效的规范，既要保障投保人的合法权益，又要促使保险公司维系隔离险可持续经营，以高效发挥保险在统筹疫情防控与经济社会发展过程中的基本职能作用。

张钦昱：第一，提示产品风险，为隔离险降温退烧。《通知》要求保险公司在设计隔离险产品时，要充分考虑消费者的理赔要求，合理设计理赔条件和确立责任免除条件。

第二，确立底线思维，划定违法行为红线。比如，《通知》要求保险公司不得做虚假宣传，恶意营销，不能做出“躺着赚钱”“薅羊毛”等广告语。

第三，划定全过程步骤，全面保护消费者权益。《通知》涵盖了“隔离险”从产品设计到保险理赔的全过程，为消费者建立了完备的保护网络。具体而言，在投保前，业务员或互联网投保页面应当跟消费者充分说明保障、免责等条款。在理赔时，保险公司应当做好理赔服务，不得无理拒赔。

保险产品开发要切合实际，将相关条款细化，免赔免责透明公示，诚信推广保险产品

主持人：隔离险这一互联网保险产品受到一些质疑，创新保险的未来在哪里?

臧建文：其一是潜在投保人的审慎选择，在面对互联网保险产品时注意其理赔前置性条件，避免道德风险与逆向选择问题。其二保险人的风险意识，尤其是如何在不确定的未来中拟定相对合理的费率及价格策略，并清晰界定理赔条款，避免“通融赔付”，以促进保险产品及服务的不断升级。

张钦昱：保险公司应当怀揣审慎经营思维、公司合规思维、常识思维，设计保险产品，实现保险满足人们保障、避险、理财的宗旨，推出叫好、叫座的创新保险种类。

第一，具有审慎经营思维。保险公司不应为了噱头而冒险开发新险种，应当谨慎考虑保险产品的费率和定价问题，避免公司偿付能力因创新保险产品失败而陷入困境。

第二，确立公司合规思维。《保险法》《消费者权益保护法》等，应当作为保险公司推出创新保险的依据和准绳。比如，保险公司在设计拒赔条件时，须向消费者特别提示;保险公司在要求消费者提交材料时，不得不当加重消费者负担;保险公司不得为了盈利或减亏的目的，不当赔付消费者。

第三，回归常识思维。创新保险产品不可避免会出现因为难以预见新情势的发生，致使保险公司在理赔时与消费者出现争执的情况。这就要求在理赔时，保险公司不要玩弄保险条款的词句，而是要回归常识，以常理去解释、理解保险条款，以朴素的价值观，公平、合理地形成各方认可的理赔条件。

张继生：第一，对于保险公司而言，保险公司要对未来突发性社会现象进行准确把握，对于不确定的变动要有合理预判，对于保险产品开发要切合实际，将相关条款细化，免赔免责透明公示，诚信推广保险产品。

第二，对于投保者而言，要提升投保者的保险意识及知识，投保者要明确投保的产品类型及相关约定，不盲目投保。

第三，对于监管部门而言，在加强保险监管，明确保险公司职责，规范保险公司行为的前提下，也要给予创新保险产品一定的包容，监管要有灵活度，不能不管就乱，一管就死，要为创新型保险提供政策保障。

关键词： 保险公司隔离险 隔离险理赔纠纷 创新保险 投保者的保险意识