DRG/DIP改革下 望海康信“专家+AI+大数据”助医院构建精准运营管理体系

随着医改进入关键期，医保支付方式改革成为主流，DRG/DIP应用也成为医院关注的重点。近日，“按病种分值付费（DIP）下医院应对策略暨医院DIP实施项目实操指导培训班”和“DRG收付费改革及绩效考核形势下病案质量管理培训班”在广州和深圳相继举办。望海康信DRG首席产品经理陈朝阳受邀参会并围绕医保支付改革下的医院精益管理进行分享。

DRG/DIP付费形式下，医院迎来新的变革。据试点城市统计，医保实行DRG/DIP支付后，大部分公立医院将有10%~20%收入或收入结构受到影响。此外，关于医院成本管理、预算管理、绩效管理等运营管理一系列相关政策相继出台，都使公立医院运营面临前所未有的挑战，DRG/DIP之下的成本管理成为必要且迫切的工作。

为积极应对新形势，医院精益管理要进行模式和策略变革。宏观上要建立专科专病精益管理体系，微观上要基于专病，融合医疗与运营，实现双轮驱动。

在专科专病管理上，要注意以下八大要点。

·要统筹考虑医疗效果与运营效益，确定专科发展与评价体系；

·基于专科专病构建专病级运营、专科级运营、医院级运营三个层次的运营管理体系；

·基于专科发展需要，建设专科人才发展体系；

·建立专科专病资源需求，建设耗材管理体系；

·建立基于专科专病，建设智慧财经体系；

·建立院科两级运营管控与评价体系；

·基于疾病特征，建立基于专病运营管理体系；

·基于数据中心，建立面向专科专病的信息系统。

DRG/DIP下，构建基于成本管理的控费体系

DRG/DIP支付带来了不小的影响，医院应从学科发展、成本控制、绩效考核等维度进行考量，将DRG/DIP融入到临床管理、运营管理的各个方面，以DRG/DIP为桥梁，构建衔接临床管理与运营管理的DRG/DIP精益管理体系，从事前、事中、事后加以管理。

DIP事前管控：协助医院测算管理指标、临床计划、临床规范三个层面的标准；

DIP事中管控：建立临床过程中成本与费用实时管理机制，进行管理指标监测和临床过程管理。借助AI技术，保障ICD编码的真实、准确反映临床行为；基于临床路径建立资源消耗标准，进行过程管理与引导；

DIP事后管控：协助医院构建医保、成本核算与合理评价机制。

构建全成本核算体系，加强成本管理分析

在成本管控中，医院要侧重以绩效驱动成本管控落地，同时培育全员合理控成本的意识，并形成“运营进行问题识别，临床主动管控”的格局。

成本管控离不开成本分析，而成本分析又以成本核算为基础，因此全成本核算对成本管控起重要支撑作用。基于成本核算开展成本管理分析，从全院级成本到院区成本再到科室成本和DIP成本分析，实现资源消耗优化和临床流程优化，协助医院识别重点管控病组。

·建立监测体系，从患者人群、医疗质量、病例占比、经营结余等角度监测重点病种的情况；

·根据医院技术特长与经营结余，进行病种结构调整，确定重点病种；

·同时，对于重点病种的医疗质量差、经营结余少等问题展开分析，一方面加强临床技术与服务，一方面加强成本管控。

绩效评价下，构建价值评估体系

绩效评价方案涵盖医院绩效评价诊断服务、科室岗位价值评估服务、KPI评价体系设计、个人绩效评价体系设计、绩效体系持续优化服务等维度。

医院结合DIP，构建体现专科特色的专科评价体系和体现工作量及工作质量的个人绩效评价体系，优化绩效评价与分析，以绩效驱动成本管控落地，积极应对支付制度改革。

构建基于“临床路径+资源消耗”的专科专病运营管理

打通临床需求和运营支撑是实现业财融合最后一公里的精髓所在，从资源消耗到医保支付再到考核评价，实现三者同源并相互关联影响，形成“事前需求——过程控制——事后评价”的闭环，是专科专病管理的基本思路。

基于专科专病构建三个层次的运营管理体系：医院级运营、专科级运营、专病级运营。医院级运营以预算、成本和绩效牵头来进行医院整体运营管理；专科级运营的精髓在于根据专科特色定目标，根据专科特色做管理措施；专病级重在疾病全生命周期运营管理。

望海康信为医院提供整体运营监控与分析服务，包括体系建设咨询服务、系统应用与数据分析服务、数据质控服务等，以优化资源消耗和提高临床效率为目标，实现诊前评估、过程医疗资源优化、诊后评价的病例全生命周期运营管理。通过“专家+AI+大数据”实现优化医院收入结构和成本结构、提升病种费用盈余、提升医疗服务品质等效果和价值。

在DRG/DIP改革影响下，医院需形成以成本管控为核心的财务管理新逻辑，构建整体的医院运营管理体系，以积极应对改革，实现高质量可持续发展。

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