【关注】读懂2.0时代的医保基金监管

江苏：关注DRG/DIP支付模式下的分组合理性

江苏省医疗保障局基金监管处处长 王昊昀

(相关资料图)

目前，江苏省13个地市正在积极推进支付方式改革，其中9个地市推进DRG支付方式改革，4个地市推进DIP支付方式改革。为了确保基金使用合规合理，我们组织开展了全省医保基金省级监督检查，共组织6个检查组深入医疗机构和经办机构开展监督检查。

我们重点关注病种分组的合理性问题。在检查过程中，我们发现在一些病种的分组上确实存在一定程度不合理、不规范的情况。这要求我们进一步规范入组行为。

这就需要医保部门开展大量教育宣传，推动医疗机构提高对于入组标准的认知，同时也需要医疗机构对分组有清晰准确的认识。从监管角度而言，一定要有相应的标准来进行行为监管，能够约束、规范医疗机构的服务行为。找到医疗机构和医保部门在支付方式改革监管上的契合，认识到监管和支付是一体的，而不是割裂的。

此外，医保部门的监管能力还需要提升：一是自身行政监管能力的提升；二是信息基础需要大幅度提升。智能监管系统上线之后，将在事前、事中、事后为监管提供服务，这就有望在前端发现一些不规范、不合理的问题；三是需多部门综合监管形成合力，以此次专项整治为例，公安部门和卫生健康部门、检察院、纪检部门等第一次纳入整体专项整治工作中，多部门协同、形成整体合力将会是基金监管的发展趋势。

河南：推进医保基金监管科学化

河南省医疗保障局医药服务处副处长 杨东科

2021年2月，河南省医疗保障局制定了《统筹推进以大数据病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革专项工作方案》，全面推进DRG/DIP付费改革工作，付费改革覆盖全省18个统筹地区，按照“12355”思路高标准起步、高质量推进。2022年，郑州市医疗次均费用同比下降了213元，虽然下降不多，但展现了一个相对乐观的趋势。

医保管理应从多方面入手。一是行政行为，即通过法律和条例；二是契约精神和诚信体系建设。另外，在支付方式改革之后，监督部门的管理理念也需要一并跟上，监管和支付要保有原则性，尊重临床。此外，在DRG/DIP支付方式改革之下，监督管理工作需着重关注两大问题：费用转移问题和治疗不足的问题。

河南省医疗保障局基金监管处三级主任科员 袁伟

作为一线监管人员，在工作中，我比较关注四个问题。

一是全量数据。监管最终目的是精准和效率，智能监管需要大数据，大数据的主要来源是定点医药机构向信息平台上传的数据。但现在上传数据只有病案首页和结算清单等，不包含检查、检验报告和病人记录的全量数据。这种情况下，如果面对高编高套的问题，我们就需要逐页查询病历，而不能直接从数据中筛选，非常影响监管效率。

二是行政处罚。基金监管不仅涉及退回违规金额问题，还包括后续的行政处罚，行政处罚是实际基金的损失计算。对于这笔损失计算，目前没有统一标准，各省都在探讨过程中。现在大部分地区实行的模式是患者实际住院报销比乘以违规金额，但这种计算是否合适，有待商榷。

三是监管难度。支付方式改革之下，一些工作在检查过程中需要检查人员既具备医保支付方式改革政策知识，又需要一定医学专业知识，但这种复合性人才事实上比较匮乏，人才的缺失也给检查工作开展造成了一定影响。

四是患者利益。支付方式改革下，不少地方医保基金支出量确实逐年下降，但患者住院实际报销比也在下降。长此以往，会不会削弱人民群众在就医过程中的获得感？是不是违反了改革的初衷？这些都值得思考。

绍兴：良好生态须压实医疗机构的主体责任

绍兴市医疗保障局基金监管处处长 吕丹

绍兴市在2020年开始全面实施医保住院付费改革，全市140家有住院服务的定点医疗机构，按照5个统一，即统一政策制度，统一信息系统，统一第三方服务，统一经办管理，统一监管运行要求，实施DRG支付方式改革。

当前，我们面临两大问题：一是监管力量不足，熟悉信息及大数据分析的人才缺乏；二是数据没有回流，去年3月，浙江进入省智慧医保系统后，所有数据没有回流，这为监管工作的开展带来了很大不便。

绍兴在医保监管方面的做法主要有三方面：一是加强评价考核；二是引入第三方监管；三是开展医保行业自律。

从长远看，为形成自觉自律的良好生态，除监管部门打击查处之外，还需压实医疗机构的主体责任。

去年，绍兴率先完成医保行业治理建设省级试点，实现医保组织机构设置、部门职能、人员配置、管理机制、责任追究、智能监控等6个统一，健全医疗机构自我管理的责任体系，形成了医保行业自律的新格局。主要有三方面做法，一是首创纪法协同监管模式，与纪委监委联合出台关于强化监督检查，维护医保基金安全的通知，充分发挥与纪检监察机关的联动作用，形成监管合力。二是出台医保违规领导责任追究办法，联合市委组织部、卫生健康委共同出台了对医保违规公立定点医疗机构领导的追究责任办法，加大对公立定点医疗机构领导班子成员领导责任的追究。三是建设治理监管平台，要求所有的公立定点医疗机构建立基于临床数据的医保数据中心和大数据智能监控平台，进行事前、事中预警拦截和应急分析。

宝鸡：大数据监管需要一个过程

宝鸡市医疗保障局原副局长 齐有智

如何开展DRG支付方式的监管，各地有不同的做法，我有三点想法。

第一，我们需要在项目付费基础上开展DRG/DIP付费的合规性、合理性、完整性、真实性的监管。通过大数据发现疑点，并将疑点反馈给医疗机构，再由医疗机构进一步反馈。第二，大数据的应用监管至关重要。大数据应用需要过程，但个人信息的完善在大数据支撑下完全可以实现，通过大数据信息系统的完善进而实现DRG支付方式下的监管。第三，医保行政执法和审核的职责边界需要厘清。现在各省都成立了医保基金监管中心、稽核中心、管理中心、监测中心等机构，但这些机构存在职责分界不清的问题。

淮安：监管需因地制宜，更需找准主次矛盾

淮安市医保基金管理中心主任 王樱

在新时代开展医保监管工作，监管理念需有三方面的结合：一是传统监管和支付方式改革下针对性的监管结合；二是大数据的智能监管分析和人工线下的监管审核结合，通过大数据的智能监管发现问题，通过线下人工审核来验证，人工线下稽核过程中也可能发现问题的苗头，再通过大数据去分析证实，实现两者相辅相成。三是个案协议处罚规则要与推算扩大落实相结合。四是监管要因地制宜，监管并非越精越深越细越好，关键在于把握好度，结合主要矛盾和次要矛盾，抓住主要矛盾去解决，注重监管的科学性。

宿州：组建医疗保障专家库

宿州市医疗保障局医药服务科科长 许佼

宿州市DIP基金监管系统于2021年12月上线运行。系统监管范围覆盖医疗机构病案质量、医疗服务质量两大类别，其中病案质量监管包含基础规则、反编码套高、反编码套低共33项数据规则，医疗服务质量监管包含二次入院、低标入院、超长入院、死亡风险共4个类别。

通过这一监管系统，宿州医保部门积极发挥医疗机构智库作用。医保局从全市医疗机构中遴选出临床、病案、信息、药学、耗材等方面的知名专家，共同组成宿州市医疗保障专家库，以提高DIP支付方式改革的科学化、专业化水平。

在监管过程中，宿州也面临诸多困难，比如宿州市地处安徽省最北部，苏、鲁、豫、皖四省交界，医疗资源比较匮乏，DRG/DIP支付方式改革后，异地就医的监管难度较大。

徐州：明确监管职责，形成良好协同氛围

徐州市医疗保障基金安全监测管理中心主任 李岿

2019年12月，全国地级市首家医疗保障基金监督检查所在江苏省徐州市挂牌成立，医保基金监管在徐州有了专职机构。2021年，第二次机构改革，按照国家医保局基金监管司的要求，徐州明确了医疗保障监督管理职责边界分工，形成了现在的行政处室、经办机构以及专职监管机构，三位一体的管理模式。

市医保局监督处的职责是制定年度工作计划，组织实施及监督等；经办机构主要是根据协议做好日常稽核审核工作，利用智能监控系统对数据进行分析清洗筛查，在结算之前减少基金的损失；监管中心则按照市局要求开展行政执法工作，如果遇到欺诈骗保行为将移交给专职司法机构。目前，三个机构之间的职责明确界定，形成了良好的协调机制。

信息来源：中国卫生杂志

信息采集：卫健君

关键词：