公立医疗机构应逐步消化掉不符合“两票制”规定的库存药品

近日，山东省卫计委发布《关于山东省公立医疗机构药品采购推行“两票制”有关问题的通告》(以下简称《通告》)，明确了《山东省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案(试行)》(以下简称《实施方案》)中提出的过渡期至2018年4月12日结束。过渡期内，有关企业和公立医疗机构应逐步消化掉不符合“两票制”规定的库存药品;过渡期结束后，医疗机构不应再购入和销售不符合“两票制”规定的药品。

明确票据查验要求

《通告》明确：自“两票制”启动实施之日起，医疗机构在药品验收入库时，要向配送药品的流通企业索要随货同行单，付款前索要、验证出货发票(第二票)和加盖该流通企业印章的进货发票(第一票)复印件，并通过省药品集中采购平台票据信息系统查验发票信息。验明随货同行单、货、账三者一致的，可入库、使用;验明两张发票的药品流通企业名称、药品批号等相关内容互相印证，符合“两票制”要求的，可支付货款。

对票据相关内容不能互相印证的，医疗机构应暂不支付货款，要求供货企业按照“两票制”相关规定整改后，再支付货款;确不能按规定整改的，应及时通过省药品集中采购平台反馈相关信息，经省公共资源交易中心核实后，报有关部门按规定处理。医疗机构对收到的票据应认真查验，妥善保管。

明确生产企业界定

《通告》还明确了特殊情况界定。对于生产企业，《通告》明确：药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业(集团)药品的商业公司可视同为生产企业，与其在我省中标或挂网产品的生产企业相关联列入“第一票”清单，每种产品仅对应一家。视同为生产企业的商业公司在其药品实际生产企业购入相关药品，有票据往来的可不视为一票，但必须在省药采平台票据信息系统上传进货发票电子版或扫描件备查。视同生产企业的商业公司仅销售本企业(集团)药品，不再作为流通企业列入“第二票”清单销售其他企业(集团)生产的药品。

明确暂不实行“第三票”

对于允许“第三票”的情况，《通告》明确：根据各市卫计委反馈的意见，我省公立医疗机构药品采购暂不需要实行“第三票”。在实施过程中，发现确实需要增加“第三票”的情况，各市卫计委可在过渡期内提出申请，省卫计委将结合实际做出调整。

根据《实施方案》，11月1日起，济南、青岛、东营、潍坊、威海、滨州6市启动试点，率先启动实施公立医院药品采购“两票制”;12月31日起，其他各市启动实施“两票制”;委属管医疗机构按所在地要求执行。

“两票制”

“两票制”是指，药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。业内人士指出，“两票制”减少了药品流通加价环节，药品价格会出现不同程度的下调空间。同时，随着流通环节缩减，药品可追溯性增强，更有助于打击“非法挂靠”、“过票洗钱”等违法违规行为。

山东将全面启动“两票制”,零加成后药价还能再降

山东省卫计委相关负责人表示，“两票制”后，药品价格将会出现不同程度的下调空间。

去年推行药品“零加成”后，老百姓买药更便宜了。那药品还有降价空间吗?记者今天从山东省卫计委新闻通气会上获悉，从11月1日起，济南、青岛、东营、潍坊、威海、滨州等6市将率先启动“两票制”，12月31日起，全省各级公立医疗机构也将全面启动实施“两票制”。

目前，绝大多数药品从药厂到医院，中间需要经过四五家企业倒手。而推行“两票制”后，药品从生产企业到医院，中间只能流通一次。也就是说，药品出厂后到流通企业可以开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。不对于部分地处偏远、交通不便的乡镇医疗机构根据实际情况，可增加一票。

山东省卫计委副巡视员邱枫林说，随着加价环节减少，流通成本下压后，“两票制”将进一步降低药价，药品价格也会出现不同程度的下调空间。而且，随着流通环节缩减，药品可追溯性增强，更有助于打击“非法挂靠”、“过票洗钱”等违法违规行为，促进医药产业健康发展。

数据显示，山东省650余家公立医疗机构2016年通过药品采购平台集中采购了500亿元左右的药品，这些药品的配送则由600余家规模大小不均的配送企业完成。实行“两票制”，也意味着这些配送企业数量将大幅锐减。

省卫计委将在10月31日前确定第一票、第二票开票企业清单和第三票医疗机构清单，对不按规定执行“两票制”要求的药品生产企业、流通企业及时从清单中撤出，取消其投标、中标和配送资格。

那如何保障“两票制”的顺利推行?对此，邱枫林说，将执行“两票制”的情况作为公立医疗机构考核重要内容，对索验票(证)不严、“两票制”落实不到位、拖欠货款、有令不行的医疗机构，视情节给予约谈、通报、降低考核等级，直到追究相关人员责任。

除了两票制，山东还将在三甲医院中选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品，试行省去所有中间环节、药品由药厂直接配送到医院的“一票制”改革。

济南公立医院率先实施药品采购两票制 流通环节挤水分

9月18日，《山东省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案(试行)》出台，全面推行“两票制”，鼓励试点“一票制”，严格控制“第三票”。这不仅标志着药品采购“两票制”在山东正式落地，而且“一票制”的概念是今年5月山东省委书记刘家义在全省卫生与健康大会上提出的，在全国也堪称领先。记者从山东省卫生计生委新闻通气会上获悉，从11月1日起，济南、青岛、东营、潍坊、威海、滨州等6市将率先启动“两票制”，今年年底前，全省各级近3000家公立医疗机构也将全面启动实施“两票制”。

从N票到两票，减少流通环节层层加价

“两票制”是指药品出厂后到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。鼓励医疗机构与药品生产企业直接结算货款、药品生产企业与流通企业结算配送费用。

两票制前，绝大多数药品从生产企业到医疗机构，中间需要经过多次倒手，目的是为了帮助生产企业降低开票成本和规避提现风险。打个比方，一个医院中标价30元的药品，药厂的出厂价为10元，紧接着药品代理商负责药品的投标、药物使用的说明培训等等，再以25元的价格流通到医药配送公司，配送商一般还会加5到8个点的运行费用，最后配送到医院。由于一系列中间环节层层加价，医药行业乱象丛生，倒票、过票的行为屡见不鲜，导致药品价格虚高。

而推行“两票制”后，药品从生产企业到医疗机构，中间只能流通一次。也就是说，两票替代目前的四票五票甚至七票八票，减少流通环节的层层加价。

一是进一步降低药价

山东省卫计委副巡视员邱枫林介绍，两票制带来的影响主要体现在两个方面：，随着加价环节减少、流通成本下压后，药品价格会出现不同程度的下调空间;，随着流通环节缩减，药品可追溯性增强，更有助于打击“非法挂靠”“过票洗钱”“商业贿赂”等违法违规行为，促进医药产业健康发展。

此外，对于部分地处偏远、交通不便的乡镇医疗机构，为保障药品能够送达，根据实际情况可增加一票，即为“第三票”。

山东版“两票制”，亮点在哪里?

去年12月，国务院医改办等八部委联合出台了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》，目前全国已有26个省份提出了“两票制”实施方案和时间表。山东既是用药大省也是制药大省，因此，在总结借鉴先行省市“两票制”经验做法的基础上，山东省的实施方案一方面紧靠国家版两票制意见，同时也体现出了以下亮点：

1、动态清单管理。

分别确定“第一票”和“第二票”开票企业清单，以及允许增加“第三票”的医疗机构清单。对不按规定执行“两票制”要求的药品生产企业、流通企业及时从清单中撤出，取消其投标、中标和配送资格。

2、严格票据检查。

要求医疗机构在药品验收入库时，必须认真检查，并通过省药品集中采购平台查验发票信息。将执行“两票制”的情况作为公立医疗机构考核重要内容，对索验票(证)不严、“两票制”落实不到位、拖欠货款、有令不行的医疗机构，视情节给予约谈、通报、降低考核等级，直到追究相关人员责任。

3、试点推行“一票制”。

提出在三级甲等综合医院选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品，由生产企业自愿作出承诺，医疗机构优先进行选择，试行“一票制”(医疗机构与药品生产企业直接结算货款、药品生产企业自行或委托配送，药品生产企业到医疗机构开 一次发票)。

4、诚信单位免检。

对“两票制”实施后一年内、严格执行相关规定、药品按时配送率达到95%以上的流通企业，以及按照采购合同约定及时支付货款的医疗机构，实行“两票制”免检政策。免检期内，流通企业可免于提供生产企业发票复印件，只需在开具的发票上关联药品生产企业发票号即可。

5、信息化支撑。

依托省全民健康信息平台，开发“两票制”监管系统，切实减轻流通企业和医疗机构票据审核、管理负担。逐步推动省药品集中采购平台、电子发票监管平台、药品追溯体系和诚信体系建设平台等与省全民健康信息平台互联互通、数据共享，实现违法线索互联、监管标准互通、处理结果互认。

此外，在不受“两票制”制约、流通经营仍按国家现行规定执行的药品中，除了国家实行特殊管理的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品、中药饮片、疫苗等，山东省实施方案还增加了国家公布的短缺药品清单内的药品，以保障短缺药品的供应。

“两票制”实行药价接着降?一年内不会太明显

去年推行药品“零加成”后，老百姓在医院买药更便宜了。不过，取消药品加成只是降低药品价格迈出的一小步，要真正使药品形成科学合理的价格形成机制，必须对药品生产、流通和使用的全链条、全流程进行改革。“两票制”的意义就在于此。

省卫计委药政处副处长亓玢介绍，整个2016年度，山东省公立医疗机构通过省药品采购平台共集中采购了500亿元左右的药品。根据采购数量和金额排序，其中大约88%为采购平台统一招标，价格已经比较透明。此外，省药品采购平台一个招标周期为两年，本周期是2016年底开始，在这个周期内，药品价格的变化还不会非常明显。

“‘两票制’最主要的意义还是规范流通秩序，压缩流通环节，净化流通环境，在这个过程中，药品价格的下调空间才会逐步显现。”

亓玢表示。

此外，在平台上共有600余家配送企业备案，但这些配送企业规模大小不一，500亿元的药品中大部分的配送还是由十余家规模较大、实力较强的公司完成的。“两票制”施行后，很多配送企业也将面临优胜劣汰。

山东“两票制”时间表

10月31日前

确定“一票制”试点医院和试点企业、药品清单，“第一票”“第二票”开票企业清单和允许“第三票”的医疗机构清单;

11月1日起

济南、青岛、东营、潍坊、威海、滨州6个国家联系医改试点城市率先启动实施“两票制”;

12月31日起

全省各级公立医疗机构全面启动实施“两票制”。《实施方案》正式实施之日起6个月之内是政策过渡期，其间药品流通企业和公立医疗机构要消化不符合“两票制”规定的库存药品，调整并重构药品供应链。

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今年7月，网上曾流传关于山东“两票制”方案的一个版本，其中医用耗材择期执行“两票制”颇为令人关注，因为无论是国家的实施意见还是其他省市的实施方案中，都没有提到过关于耗材的内容。事实证明，在最终出台的《山东省公立医院医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案(试行)》中，的确没有出现关于医用耗材的任何内容，之前网传的版本只是空穴来风。