安徽：我省将建立健全基本医疗保险社会监督机制

2018-02-06 18:23:45 来源：江淮晨报收藏

让“病人”虚假住院、虚假治疗，实则套现“骗保”，串通病人“点菜式”开药，套取医保费用……这些行为被明确禁止。一旦触及，将面临五倍金额的罚款。2月4日，记者从安徽省政府法制办了解到，《安徽省基本医疗保险监督管理办法(草案征求意见稿)》正在面向社会公开征集意见。

记者了解到，我省还将建立健全基本医疗保险社会监督机制，畅通举报投诉渠道，基本医疗保险违法失信行为记录还将被公示。

不为职工办医保主管人员将面临处罚

给职工办理基本医疗保险，是单位的“义务”。

《意见稿》明确，在办理参保缴费时，参保单位的这些行为将被明确“禁止”，其中包括：不按规定办理基本医疗保险参保登记、缴费或变更手续;财务会计报表不真实，瞒报、少报职工工资总额和参保人员信息等。

应当参加职工基本医疗保险的单位不办理社会保险登记、参保与缴费的，由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的，对参保单位处应缴社会保险费数额1倍以上3倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

用他人医保卡看病或“套现”或接罚单

用他人的医保卡在医院看病买药，用医保卡里的资金“套现”，或购买非医疗用品，均是明确禁止的行为。

《意见稿》明确，参保单位和参保人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正;骗取医疗保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

其中包括：伪造户籍、学籍、劳动、人事关系或者冒用他人资料参加医疗保险;冒用、伪造他人的基本医疗保险凭证在协议机构就医购药;伪造、变造票据或者有关证明材料骗取医疗保险待遇;将本人基本医疗保险凭证出借给他人或协议机构使用，或者将本人的医疗保险待遇转让他人享受等。

参保人员在意外伤害事故中故意隐瞒第三人赔偿责任，同时获取第三人医疗费用赔偿和基本医疗保险基金的，视为骗取基本医疗保险基金。

虚假住院、虚假治疗等方式骗保将处最高5倍罚款

医院等协议机构用虚假住院或虚假治疗等方法“骗保”，也将面临重罚。

《意见稿》明确了13条“禁令”，协议机构不得有的行为包括：无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务;未经参保人员或者亲属同意，实施非基本医疗保险支付范围的检查、治疗或使用非基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施的，急诊、抢救等特殊情形除外;将应当由基本医疗保险基金支付的费用转由参保人个人负担;使用参保人个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取个人账户现金;无正当理由拒绝实时联网结算，不为参保人提供结算单据;挂床住院、分解住院、叠床住院、虚假住院或虚假治疗的;将非参保人的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，或者通过串换药品、医疗服务项目等手段将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付等。

一旦有上述行为，将由社会保险行政部门责令限期改正，逾期拒不改正的，中止1至6个月的医疗保险结算关系，直至解除服务协议;骗取医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

协议机构及其工作人员因前款行为，给参保人造成经济损失的，相关费用由协议机构承担。

不按病情乱开昂贵药医生“骗保”最高5倍罚款

值得关注的是，对于医师、药师也有相关规范。

《意见稿》明确，医师、药师不得有的行为包括：不核实患者医保身份;编造医疗文书或医学证明;不经参保患者或其亲属同意，实施非基本医疗保险支付范围的检查、治疗或使用非基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施的，急诊、抢救等特殊情形除外;将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品，将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目等。

有上述行为的，由社会保险行政部门责令改正;骗取医疗保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，情节严重的，对直接负责的医疗保险服务执业医师、执业药师等医保服务人员中止或取消医疗保险服务资格。主管部门依法对执业医师、执业药师进行处理。

基本医保违法失信行为记录将被公示

据悉，我省还将建立健全基本医疗保险社会监督机制，畅通举报投诉渠道，鼓励支持社会各方参与基本医疗保险的监督。

任何单位和个人有权举报、投诉基本医疗保险活动中的违法违纪行为。接受举报、投诉的部门应当依法处理，并为举报人保密。

社会保险行政部门应当建立基本医疗保险违法失信行为记录归集公示制度，及时向社会公布违法失信行为及相关处理结果。

对涉嫌违反基本医疗保险相关规定的行为，属于本部门管辖范围的，基本医疗保险监督管理机构应当在发现之日起5个工作日内立案或处理;不属于本部门管辖范围的，应当在发现之日起3个工作日内移交有权处理的部门。

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